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告知书

2008-08-18   来源:

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    为保障患者在我院治疗期间享有充分的知情同意权。医务人员将向您报告您的病情,医疗措施,医疗风险等情况,解答您对疾病的咨询,未经患者本人充分知情和签名同意,医务人员将不得进行手术等重大医疗行为。但由于患者个人心理承受能力不同,以及疾病发展具有不可预测性。为有利于治疗,请您现授予委托一位您充分信任的代理人,代为行使患者的知情同意权。我院将依据您签名出具的授权委托书,视代理人的代理行为为您本人真实意思的表示。

    特此告知

 

上述告知书内容本人已充分了解,本人决定选择以下方式(不选择处划掉):

1、向贵院出具授权委托书指定代理人;

2、本人决定不委托代理人,如本人病情出现危急情况,授权经治医师决定治疗方案,如有医疗风险和不良后果,由本人自行负责。

 

                                       时间:  年   月   日

患者签名:______________

住院号:______________

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